Shock dan IV Line Insertion

Shock Hypovolemic

Shock merupakan gangguan sirkulasi yang disebabkan oleh tidak adekuatnya perfusi ke organ. Pada kasus trauma diklasifikasikan menjadi perdarahan atau non-perdarahan. Dimana pendarahan merupakan penyebab utama shock pada kasus trauma (Shock Hypovolemic). 

Klasifikasi Syok

	KELAS I	KELAS II	KELAS III	KELAS IV
Kehilangan darah (ml)	Sampai 750	750-1500	1500-2000	>2000
Kehilangan darah (% volume darah)	Sampai 15%	15-30%	30-40%	>40%
Denyut nadi	<100	>100	>120	>140
Tekanan darah	Normal	normal	menurun	menurun
Tekanan nadi	Normal atau naik	menurun	menurun	menurun
Frekuensi pernapasan	14-20	20-30	30-40	>40
Peoduksi unire  (cc/jam)	>30	20-30	5-15	Tdk berarti
CNS/ status mental	Sedikit cemas	Agak cemas	Ceas, bingung	Bingung, lethargis
Penggantian carian (3:1 rule)	Kristaloid	Kristaloid	Kristaloid dan darah	Kistaloid dan darah

Tanda :

Daerah tubuh	Tanda
Seluruh tubuh	Perhatikan : • Ketegangan / perasaan takut • Perdarahan luar yang hebat • Haus, mual dan muntah • Menggigil dan gemetar
Tingkat Kesadaran	Korban tiba-tiba un responsif, pingsan atau kehilangan kesadaran. Bingung, disorientasi, mengantuk dan pingsan merupakan efek dari tidak adekuatnya sirkulasi ke otak.
Denyut nadi	Denyut nadi korban cepat dan lemah Peningkatan denyut nadi adalah indikasi penyesuaian kehilangan darah, plasma atau cairan tubuh yang lain atau merupakan usaha penyesuaian tidak efisiennya sirkulasi.
Pernapasan	Dangkal dan cepat Hal ini tidak terjadi pada semua kasus syok. Korban syok memiliki sirkulasi yang tidak efisien, artinya jaringan tubuh korban tidak mendapat oksigen yang cukup dan terdapat peningkatan kadar CO2 dalam jaringan. Oleh karena itu, tubuh akan berusaha mengkompensasinya dengan meningkatkan rata-rata pernapasannya.
Tekanan Darah	Tekanan darah turun drastic (sampai 90/60 atau lebih rendah).
Kulit	Pucat, basah dan dingin. Biasanya sering mengeluarkan banyak keringat dan lembab ketika disentuh. Kulit korban akan berubah menjadi pucat, dan bibirnya, kuku jari serta membrane mulut akan terlihat kebiru-biruan (sianosis).
Mata	Sayu, pupil dilatasi (midriasis)
Kelopak mata	Pucat pada permukaan dalamnya
Wajah	Pucat, sering sianosis pada bibir dan daun telinga
Filling kapiler / waktu pengisian kapiler (WPK)	Filling kapiler diperiksa dengan menekan kuku jari, maka daerah itu akan menjadi putih dan ketika tekanan dilepaskan maka warnanya akan kembali normal dalam waktu lebih dari 2 detik

Penatalaksanaan Awal

Penanganan primer dari shock hemorrhagic adalah mengontrol sumber pendarahan secepatnya dan penggantian cairan.

1.      Aktifkan Emergency Sistem (Panggil Bantuan)

2.      Lakukan initial assessmet (Airway, Breathing, Circulation)

3.      Airway dan Breathing

Menjaga airway yang paten dengan head-tilt chin-lift. Pemberian oksigen tambahan juga diperlukan untuk mempertahankan saturasi oksigen.

4.      Sirkulasi & Kontrol Perdarahan

Lakukan pengecekan sirkulasi korban. Kontrol perdarahan dilakukan dengan memberikan tekanan langsung ke sumber luka. Jika belum juga berhenti, lakukan penekanan tidak langsung ke pembuluh darah di proksimalnya.

Akses intravena untuk terapi cairan awal diperlukan sebagai penanganan dasar dari shock hemorrhagic pada setting intrahospital

*Jika korban tak bernafas, dan sirkulasinya berhenti lakukan CPR

* Waspada jika korban muntah

5.      Sambil menunggu bantuan, tenangkan pasien, pertahankan suhu tubuh normal.

6.      Posisikan pasien pada salah satu posisi dibawah ini, pastikan airway tetap terjaga dan waspada saat bila tiba-tiba pasien muntah. Hanya posisikan pasien jika sudah dipastikan tidak ada cedera spinal

a. Naikkan ekstremitas bawah

Naikkan kaki korban dengan hati-hati kira-kira 12 inchi (30 cm). Ini bertujuan meningkatkan venous return dan mengembalikan oksigenasi ke organ yang lebih penting. Jika ada fraktur extremitas jangan diperberat, dan lakukan pembidaian.

Perhatian !

Jangan lakukan prosedur ini jika ada tanda patah tulang spinal, cedera kepala, cedera dada, cedera abdominal, dislokasi atau fraktur pinggang dan fraktur pelvis;

Jangan angkat seluruh badan pasien dengan kepala berada di bawah, karena hal ini akan menekan organ-organ abdominal dengan arah melawan diafragma.

Jangan tinggikan kepala korban – ini akan mengganggu aliran darah ke otak

b. Supinasi korban

Baringkan korban pada punggungnya, beri lapisan yang cukup untuk kenyamanannya. Posisi ini sering digunakan jika ada cedera serius di extremitas.

c. Posisi setengah duduk (semi fowler)

Posisi ini digunakan untuk korban yang sadar dengan indikasi gangguan respirasi atau gangguan jantung. Posisi ini tidak direkomendasikan untuk korban yang mempunyai tanda dan gejalaperdarahan internal atau external.

Menemukan posisi yang memudahkan pernapasan dan nyaman untuk korban adalah ide dasar korban diposisikan setengah duduk;

d. Posisi koma (miring stabil)

Adalah posisi semi pronasi yang digunakan pada korban tidak sadar. Dengan posisi ini akan didapat drainage yang baik untuk muntah dan posisi yang terbaik untuk beberapa luka kepala dan bagian atas tubuh.

7.      Monitor Vital Sign Korban

Terapi Resusitasi Cairan

Merupakan terapi definitif yang tidak boleh ditunda dalam penanganan shock hemorrhagic.

Pemilihan Cairan :

1.      Crystalloids

Merupakan substansi dengan berat molekular rendah, dimana dapat dengan bebas menembus membran permeable dari batasan intrasel dan ekstraselular. Namun hanya 25% dari cairan crystalloid yang masuk ke tubuh tetap berada di vaskular, sekitar 75% berada di interstitium. Untuk kepentingan klinis yang sering digunakan yaitu isotonic (Saline 0,9% dan Ringer Lactate). Crystalloid isotonic inilah yang digunakan secara umum untuk penanganan shock hemorrhagic. Terutama ringer lactate karena efek asidosis yang minimal.

2.      Colloid

Dibagi menjadi protein dan non protein colloid. Dengan berat molekul lebih dari 8000Dalton

a.       Protein colloid diantaranya adalah serum albumin dan cairan gelatin. Dimana kelebihan colloid adalah dapat bertahan di intravaskular lebih lama dibanding crystalloid. Namun harga colloid masih mahal.

b.      Non-protein colloid diantaranya adalah starches dan dextran. Dengan efek yang menyamai albumin, kelemahannya adalah harganya yang masih mahal dan adanya efek samping berupa koagulopathy, juga memberi efek samping ke renal.

3.      Produk Darah

Pemberian produk darah secara dini sangat penting. Kekurangan kapasitas pengangkutan oksigen menyebabkan komplikasi penanganan shock hemorrhagic.

a.       Packer Red Blood Cells

Pemberian secara langsung darah O merupakan tindakan life saving dan harus tersedia di unit gawat darurat. PBRC harus diberikan pada pasien dengan on-going hemorhagic shock. PBRC yang biasanya disimpan pada suhu 4°C dapat menurunkan temperatur pasien jika langsung digunakan tanpa dihangatkan pada warmer device, atau dicampur dengan isotonic crystalloid hangat pada saat diberikan.

b.      Plasma

Plasma terapi diindikasikan pada pasien dengan syarat transfusi yang melebihi 6 unit PBRC pada fase akut.

c.       Platelet

Jumlah platelet akan tetap adekuat pada pasien dengan hemorrhagic trauma. Namun transfusi platelet sangat dibutuhkan pada pasien dengan koagulopahy.

Pemilihan Lokasi Akses Vena

1.      Ukuran dan tampakan vena apakah jelas terlihat

2.      Sebisa mungkin lakukan akses ditempat yang tidak aktif. Pertimbangkan juga lokasi lesi pasien

3.      Pilih vena yang lurus

4.      Lebih distal dibandingkan jantung

5.      Vena di ekstremitas bawah meningkatkan resiko terjadi emboli

Indikasi dan Kontraindikasi

Indikasi :

§  Memenuhi kebutuhan cairan tubuh harian

§  Mengganti cairan yang hilang, menghindari dehidrasi

§  Administrasi obat

§  Mencegah terjadinya gangguan cairan dan elektrolit tubuh

Kontraindikasi :

§  Lokasi lebih distal dari lokasi penyuntikan sebelumnya

§  Sklerosis/pengerasan vena

§  Infiltrate site atau phlebotic vessels

§  Memar, nyeri, infeksi

§  Lokasi katup vena/bifucartio

Komplikasi :

§  Kontaminasi mikroorganisme

§  Phlebitis

§  Hematoma

§  Ekstravasasi

§  Kelebihan cairan

§  Luka serabut saraf

§  Emboli

§  Thrombus

Alat :

1.      Over the needle catheter (abbocath) : no. 18G-14G (untuk infus) dan No. 16G-20G (untuk tranfusi darah), terdiri dari catheter dan introducer

2.      Butterfly (scalp vein) needle : untuk vena kecil pada pediatric dan dewasa

3.      Infusion fluid

4.      Stand infuse

5.      Gloves

6.      Cotton and steril container

7.      Alcohol

8.      Tincture of iodine or 10% povidone iodine solution

9.      Tapes

10.  Scissor

11.  Bandage

12.  Kidney bowl

13.  Plastic drape tourniquet

14.  Infuse set

Akses Vena Perifer

1.      Inform consent dan posisikan pasien senyaman mungkin

2.      Cek kelengkapan alat

3.      Cuci tangan

4.      Cek spike dan tabung, tutup regulator (lepaskan infuse set dari bungkusnya)

5.      Buka outflow botol infus, tusuk lubang outflow dengan spike, botol ditangan kiri dan lebih rendah dari spike

6.      Gantung ke penyangga infus

7.      Isi drip chamber sampai setengahnya

8.      Buka regulator, atur hingga cairan mengisi pipa infus dan tidak ada gelembung udara

9.      Pakai gloves

10.  Identifikasi lokasi vena. Sebaiknya pilih bagian non-dominan, bagian distal, vena lurus (tanpa cabang)

11.  Pasang tourniquet pada bagian lebih proksimal dari lokasi penyutikan

12.  Bersihkan area penyuntikan dengan alkohol

13.  Stabilisasikan vena dengan melakukan manual traksi pada kulit lalu tusuk dengan bevel menghadap keatas. Masukkan cannulae dengan sudut 15-30 derajat

14.  Tunggu flashback ke ruang flashback jarum

15.  Posisikan alat, dorong cannulae perlahan lalu pasang cannulae pada botol infus

16.  Lepaskan tourniquet

17.  Buka regulator agar cairan mengalir

18.  Fiksasi jarum infus dengan tape

19.  Atur aliran cairan infus

20.  Lepaskan gloves dan cuci tangan

References :

-          ATLS: Advanced Trauma Life Support for Doctors Eighth Edition. American College of Surgeons Committee on Trauma. 2008

-          Bergeron JD. Baudour C. First Responder 8th Edition. Pearson Prentice. 2009

-          Suryono B. et al. Intravenous Line Insertion. Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada. 2012