MODUL : AIRWAY MANAGEMENT

ENDOTRACHEAL INTUBATION, NASOGASTRIC TUBE INSERTION

Pemasangan Endo Tracheal Tube (ETT)

A. ENDOTRACHEAL INTUBATION ( ET )
Manajemen jalan nafas merupakan salah satu hal yang penting yang berguna untuk kasus – kasus kegawat daruratan, seperti obstruksi jalan nafas dan juga untuk pasien bedah yang membutuhkan anestesi.
Setiap kasus kegawat daruratan harus selalu diperhatikan mengenai hal ventilasi yang adekuat dan sirkulasi. Jadi, ABC ( Airway, Breathing, and Circulation ) merupakan prioritas utama dalam penanganan pasien gawat darurat.
Ketidakmampuan untuk menyalurkan darah yang teroksigenasi ke otak dan struktur vital lainnya merupakan pembunuh tercepat dari suatu keadaan injuri. Oleh sebab itu, pencegahan hipoksemia dapat dilakukan dengan menjaga agar jalan nafas tidak terobstruksi dan juga ventilasi yang adekuat.
Manajemen jalan nafas bergantung pada kondisi pasien. Misalnya pada pasien dengan prolaps lidah ke posterior dan obstruksi hypopharynx. Obstruksi jenis ini dapat dikoreksi segera dengan maneuver chin lift  atau jaw thrust.
Keputusan untuk melakukan manajemen jalan nafas ini apabila ditemukan temuan klinis, sebagai berikut :
1) Apnea
2) Ketidakmampuan untuk menjaga jalan nafas paten
3) Proteksi jalan nafas bawah dari aspirasi darah atau muntahan
4) Adanya potensi gangguan jalan nafas, seperti : injuri inhalasi, fraktur facial, seizure yang berkepanjangan
5) Trauma kepala tertutup yang membutuhkan hiperventilasi
6) Kegagalan untuk menjaga oksigenasi yang adekuat
7) Pasien bedah yang membutuhkan general anestesi.

TUJUAN
Salah satu upaya manajemen jalan nafas adalah dengan pemasangan ET. Adapun tujuan pemasangan ET adalah :
1) Isolasi jalan nafas
2) Menjaga patensi jalan nafas
3) Mengurangi resiko aspirasi
4) Memudahkan suction pada trakea
5) Memastikan suplai oksigen konsentrasi tinggi
6) Memudahkan administrasi obat
7) Dan yang paling penting adalah memastikan suplai volume tidal ( 10 s/d 15 ml/kg ) untuk mempertahankan inflasi paru yang adekuat.

INDIKASI
Indikasi dari pemasangan Endotracheal Intubation adalah :
1) Cardiac arrest
2) Ketidakmampuan pasien yang sadar untuk melakukan ventilasi adekuat
3) Ketidakmampuan pasien menjaga jalan nafas ( coma,areflexia, atau cardiac arrest )
4) Ketidakmampuan penolong untuk member ventilasi pada pasien tidak sadar dengan metode konvensional
5) Pasien bedah yang membutuhkan general anestesi.

PERALATAN
1) Laryngoscope

Digunakan untuk mengekspos glottis. Terdapat dua bagian yakni (1) handle, yang berisi baterai untuk sumber cahaya dan (2) blade, dengan bohlam pada sepertiga distal. Titik penghubung antara handle dan blade disebut fitting.
Terdapat dua tipe utama dari blade, yakni curved blade                  ( macintosh design ) dan straight blade. Pemilihan blade tergantung preferensi personal.





2) Endotracheal tube

Tabung terbuka pada kedua ujungnya. Ujung proximalnya mempunyai connector standar 15 mm yang akan cocok dengan alat ventilasi tekanan positif. Dan pada ujung distalnya terdapat cuff/manset. Panjang dari tabung ini diukur dari ujung distal. Ketika tabung dipasang dengan tepat, kedalaman pada dewasa biasanya 20 - 22 cm dari gigi depan.

3) Stylet

Alat ini membantu penyesuaian endotracheal tube pada berbagai konfigurasi, memfasilitasi pemasangan tabung ke dalam larynx dan trachea. Ujung stylet harus selalu teresesi minimal ½ inch dari ujung distal tabung. Sebelum dimasukkan ke ET hendaknya diberi lubrikan terlebih dahulu.

Peralatan tambahan lainnya yang juga diperlukan :
- 10 ml syringe untuk inflasi cuff
- Magill forceps, untuk mengambil material asing atau mengarahkan ujung tube ke larynx
- Water soluble lubricant

PROSEDUR PEMASANGAN ENDOTRACHEAL TUBE ( ET )
1. Memeriksa semua peralatan
a) Pasang blade pada handle laryngoscope, dan cek lampu bohlam
b) Gembungkan cuff ET untuk memastikan ballon tidak bocor, lalu kempeskan lagi
c) Pilih ukuran tube yang tepat dan beri lubrikasi
2. Memastikan ventilasi adekuat dan oksigenasi sedang dalam progress, dan bahwa suctioning dapat tersedia segera jika terjadi pasien muntah
3. Pastikan posisi yang benar
a) Menempatkan diri pada posisi cranial pasien
b) Memposisikan kepala pasien dengan benar. Kepala pasien ekstensi dan fleksi leher ( jangan sampai hyperextensi atau hyperflexi )
4. Pergunakan laryngoscope dengan benar
a) Buka mulut dengan jari tangan kanan
b) Pegang laryngoscope dengan tangan kiri
c) Masukkan laryngoscope ke sisi kanan mulut pasien, memindahkan lidah ke kiri
d) Periksa epiglottis dan plica vocalis secara visual
e) Lakukan perlahan tanpa menekan gigi atau jaringan mulut
5. Masukkan Endotracheal tube
a) Masukkan tube melalui sudut kanan mulut, melewati plica vocalis
b) Jika ET tidak terpasang selama 30 menit, hentikan tindakan, beri ventilasi kepada pasien menggunakan bag-valve-mask device dan coba lagi.
c) Gembungkan cuff secukupnya. Jangan sampai overinflasi.
6. Pemasangan tube harus diperiksa dengan hati – hati
a) Menggunakan bag-valve-to-tube ventilation
b) Observasi ekspansi paru secara visual
c) Auskultasi dada dan abdomen untuk memastikan posisi tube
d) Kunci tabung

LANGKAH ANTISIPASI KEGAGALAN INTUBASI
Jika endotracheal intubation gagal atau tidak mungkin dilakukan, ada beberapa tindakan yang dapat berguna untuk langkah antisipasi, antara lain :
1) Needle cricothyroidotomy
2) Surgical cricothyroidotomy

Prosedur Needle cricothyroidotomy :
1) Persiapkan tabung oksigen
2) Posisikan pasien pada posisi supinasi
3) Pasang gauge #12 atau #14, 8,5 cm diatas needle catheter sampai 6 atau 12 ml syringe
4) Posisikan leher untuk dibedah, menggunakan swab antiseptic
5) Palpasi membrana cricothiroidea anterior, di antara kartilago thyroid dan cricoids. Stabilisasi trachea menggunakan ibu jari dan jari telunjuk salah satu tangan untuk mencegah pergerakan lateral dari trakea selama dilakukannya prosedur
6) Tusuk kulit pada bidang mediana menggunakan jarum pada syringe, secara langsung ke membrana cricothyroid. Incisi kecil dengan blade #11 akan memfasilitasi masuknya jarum melewati kulit
7) Arahkan jarum 450 ke arah caudal, sambil melakukan tekanan negative pada syringe
8) Secara hati – hati masukkan jarum melalui pertengahan bawah membrana cricothyroid
9) Aspirasi udara untuk memastikan jarum masuk ke lumen trachea
10) Cabut syringe dan tukar dengan stylet sambil perlahan memasukkan kateter ke bawah pada posisinya, hati – hati jangan sampai melubangi dinding posterior trachea
11) Letakkan tabung oksigen diatas needle catheter, dan kunci kateter dari leher pasien
12) Ventilasi intermiten dapat dicapai dengan menyumbat lubang ke tabung oksigen dengan ibu jari selama satu detik dan melepaskannya selama empat detik. Setelah melepas ibu jari dari lubang tabung, akan terjadi ekshalasi pasif. Catatan : PaO2 adekuat dapat dijaga selama 30 – 45 menit
13) Lanjutkan observasi inflasi paru dan auskultasi dada untuk ventilasi adekuat.

Komplikasi needle cricothyroidotomy :
1) Asphyxia 6)   Hematoma
2) Aspirasi 7)   Perforasi dinding posterior trachea
3) Cellulitis 8)   Subcutaneous dan atau emphysema mediastinal
4) Esophageal perforation 9)   Perforasi thyroid
5) Exsanguinating hematoma 10) Ventilasi tidak adekuat yang mengarah kematian

B. NASOGASTRIC TUBE ( NGT )
PENDAHULUAN
Nasogastric tube adalah tabung yang dimasukkan melewati hidung dan turun ke bawah melewati nasopharynx dan esophagus menuju gaster. Alat ini merupakan tabung fleksibel yang terbuat dari karet atau plastic dan memiliki potensi bidirectional.

INDIKASI
Indikasi dari pemasangan Nasogastric Tube adalah :
1) Decompresi Gastrointestinal Tract
2) Menghindari atau mencegah nausea atau vomiting setelah prosedur bedah/ trauma
3) Administrasi agen oral ( misalnya material kontras radiografik, dll )
4) Gastrointestinal Hemmorrhage

KONTRAINDIKASI
Kontraindikasi dari pemasangan Nasogastric Tube adalah :
1) Trauma Maxillofacial
2) Abnormalitas esophagus
3) Altered mental status dan Impaired Defenses

PERALATAN
1) Non-allergic tape 11)   Flashlight
2) Protective pad / towel 12)   60 cc dan 20 cc irrigating syringe
3) Rubber band 13)   Water soluble lubricant
4) Gloves 14)   NG Tube ( plastic/rubber ), size : 14 atau 16 Fr
5) Curved Basin 15)   Suction
6) Safety pin
7) Cup of water with straw
8) Stethoscope
9) Clamp/forceps
10) Spatula lidah

PROSEDUR PEMASANGAN NASOGASTRIC TUBE ( NGT )
1) Jelaskan prosedur kepada pasien
2) Posisikan pasien sebagai berikut :
a) Jika pasien sadar pada posisi high-Flowler’s
b) Jika pasien tidak sadar pada posisi berbaring dan miring ke kiri
3) Tempatkan protective pad/towel pada dada pasien dan juga basin untuk meminimalkan kontak dengan konten gastric
4) Menggunakan NGT sebagai alat ukur untuk menentukan panjang dari NGT yang dapat diukur dari :
a) Hidung ke earlobe
b) Earlobe ke processus xiphoideus
5) Jumlahkan pengukuran tersebut dan tandai jarak total dengan plester kecil
6) Inspeksi kedua lubang hidung pasien untuk patensi.
7) Lubrikasi 10-20 cm NGT. Pilih nostril yang paling besar dan mulai untuk memasukkan NGT melalui nostril menuju nasopharynx, arahkan tube melalui nostril ke bawah dan belakang
8) Ketika sampai pharynx instruksikan pasien untuk menelan atau meminum air. Jika pasien sadar minta pasien untuk menempelkan dagu ke dada untuk memfasilitasi masuknya tube dengan mudah. Masukkan tube sampai batas yang sudah ditandai tercapai.
9) Catat respon pasien selama prosedur
10) Pastikan pemasangan NGT pada gaster dengan dua cara berikut :
a) Aspirasi konten gastric dengan irrigation syringe
b) Sambil mendengarkan epigastrium dengan stetoskop, segera masukkan 30cc bolus udara dengan irrigation syringe. Udara masuk gaster akan menghasilkan suara “whoosing”
c) Letakkan ujung terbuka NGT pada secangkir air. Adanya gelembung mengindikasikan bahwa NGT telah melalui larynx.
d) Chest X-Ray
11) Jika NGT tidak bisa dipastikan apakah sudah benar masuk ke gaster, segera cabut/lepas NGT
12) Bersihkan hidung dengan kapas beralkohol
13) Kunci NGT dengan meletakkan satu ujung plester pada hidung dan ujung lainnya pada tube.